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检验人看ldquo我不是药神rdq

大家还记得“我不是药神”这部电影么?我们先看一个小片段......

我来问问大家,这个片段中给你哪些关键词?

对了,“消瘦”、“腹胀”、“急变”、“没有药”......

好,我今天演讲主题就是该影片中呈现的“慢性粒细胞白血病”。

Part.1

定义及临床表现

慢性粒细胞白血病(chronicmyelogenousleukemia,CML)是一种起源于造血干细胞的骨髓增值性肿瘤,主要累及粒系,表现为外周血白细胞数量的显著增多,出现不同分化阶段的幼稚粒细胞。90%以上患者白血病细胞中有特征性的Ph染色体及分子标志BCR-ABL1融合基因。

起病:缓慢,初期症状不明显

年龄:成年人及老年人

症状:乏力、消瘦、腹胀、发烧等

体征:肝脾大是其突出体征,胸骨压痛也较常见

趋向:绝大多数病人最终会急变

发病率:在白血病中占第三位

Part.2

实验室检查

一、血象

1.红细胞和血红蛋白:早期可正常或略增加,随着病情进展而明显下降。

2.血小板:早期可明显增加或正常,随着病情进展而明显下降。

3.白细胞:明显增加,一般>50×10^9/L,最高达×10^9/L。

慢性期以中性中、晚幼粒细胞增多为主,原始细胞2%,伴嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多;随着病情进展,原始细胞可增多。

二、骨髓象

1.骨髓增生明显或极度活跃,粒红比值明显增高,一般10:1。

2.以粒系极度增生为主,中性中、晚幼粒和杆状核粒细胞居多,各阶段可见,原始细胞5%,嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞明显增多,形态基本正常。

3.红系早期增生,晚期受抑制。

4.巨核系早期增生,晚期受抑制。

5.急变病例可见柴捆细胞,类似戈谢细胞、海篮细胞。

6.异常增生的粒细胞常有形态异常,细胞大小不一,核质发育不平衡,有些细胞核染色质疏松,胞质内有空泡或有细胞破裂现象,偶见Auer小体,分裂细胞增加,可见异常分裂细胞。

戈谢细胞(Gaucher′scell),又称高雪氏细胞,法国皮肤科医生GaucherP年首先报道,是因溶酶体内的酸性β-葡萄糖苷酶(acidβ-glucosidase),又称葡萄糖脑苷脂酶(glucocerebrosidase,GC)缺陷导致戈谢病(Gaucher′sdisease,又称高雪氏病,高雪病),使葡萄糖脑苷脂贮积在各器官的单核巨噬细胞系统中,形成戈谢细胞。戈谢细胞是临床上诊断戈谢病的重要依据,戈谢病是一种少见的由葡萄糖脑苷脂酶缺陷引起的常染色体隐性遗传性疾病,该病可在骨髓、肝、脾、淋巴结中找到戈谢细胞。

海蓝组织细胞增生症(sea-bluehistiocytosis)系常染色体隐性遗传性疾病。由于神经鞘磷脂酶活性降低,受累组织中神经鞘磷脂和神经糖脂积聚,经组织化学染色呈海蓝色颗粒。本病起病年龄从婴儿到老年,多40岁。临床上可分为原发性和继发性两类,继发性者常继发于原发性。本病起病隐匿,病程长,有肝脾大,脾大一般超过肝脏,浅表淋巴结多无肿大,因血小板减少,皮肤可见紫癜,少数病例有黄疸,可呈进行性肝功能衰竭,可能系磷脂或糖脂在肝内蓄积引起,偶可发生肝硬化。尚有皮肤出现色素,皮疹,眼底斑点区有白色环,少部分病例有肺部浸润。

三、细胞化学染色

中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色积分降低,或为零。

中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色

1.NAP主要存在于成熟中性粒细胞中,故成熟中性粒细胞呈阳性(胞质中出现蓝色颗粒),其他细胞呈阴性。

2.将反应强度分为5级:(-)、(+)、(++)、(+++)、(++++),相应记为0、1、2、3、4分。

3.在油镜下连续计数个成熟中性粒细胞,其中阳性细胞所占比列为阳性率,阳性细胞的分数和即为积分。

4.NAP是成熟中性粒细胞的标志酶,其活性可反映成熟粒细胞的成熟程度和功能。

NAP积分增高:

细菌性感染

急性淋巴细胞白血病

再生障碍性贫血

类白血病

NAP积分减低:

病毒性感染

慢性粒细胞(慢性期)

阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)

急性粒细胞白血病

急性单核细胞白血病

骨髓增生异常综合症(MDS)

恶性组织细胞病

四、CML的染色体、分子生物学检查

染色体检查:90%以上病人,存在t(9,22)(q34,q11),这种22号染色体长臂缺失的染色体称为费城染色体(Ph染色体)。

分子生物学检查:可检测到bcr/abl融合基因。

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t表示染色体的易位(translocation)

p表示染色体的短臂(法语单词"petit"的缩写)

q表示染色体的长臂(长臂用“q”表示仅仅是因为与短臂相对应,q紧挨着字母P。

染色体易位:染色体片段位置的改变(translocation,用t表示)。它伴有基因位置的改变。

易位发生在一条染色体内时称为移位(shift)或染色体内易位(intrachromosomaltranslocation);易位发生在两条同源或非同源染色体之间时称为染色体间易位(interchromosomaltranslocation)。

t(9;22)(q34;q11)表示9号染色体长臂3区4带与22号染色体长臂1区1带发生了易位。

Ph染色体是由位于9q34的ABL原癌基因断裂并易位到22q11的断裂点簇集区(BCR)形成bcr/abl融合基因。该基因可转录出一个8.5kb的异常mRNA,最终形成P蛋白。P蛋白具有较强的酪氨酸蛋白激酶活性,可通过多种信号传导途径来活化癌基因和某些细胞因子,最终导致细胞的恶性转化。

Ph染色体存在于CML的整个病程中,治疗缓解后,仍持续存在,因此采用骨髓移植,消除Ph阳性克隆,才可能达到最终治愈。

Ph染色体及BCR/ABL融合基因形成模式图

鉴别:类白血病反应

类白血病反应(leukemoidreaction)是某种因素刺激机体组织所引起的类似白血病的血液学改变。

本病最多见于某些细菌和病毒的严重感染,亦常出现于恶性肿瘤广泛播散,急性溶血及某些药物反应。

本病以儿童及青少年较多见,男女发病率无差别。其治疗和预后取决于引起该反应的基本疾病,如果这些基本病是可以治愈的,则类白血病反应也会消失。

Part.3

慢粒的诊断标准

一、CML慢性期

1.临床特征:贫血或脾大,无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状;

2.血象:WBC30×10^9/L,核左移,原始细胞(I+II)10%,嗜碱性及嗜酸性粒细胞增多,可见少量有核红细胞;

3.骨髓象:明显至极度活跃,粒系增生为主,以中晚杆为主,原始细胞5%。红系比例常减少,巨核细胞可明显增生、正常或轻度减少;

4.NAP:积分极度降低,或为0

5.Ph染色体阳性及bcr/abl融合基因阳性

满足以上任意四项即可。

二、CML加速期

1.治疗无效的进行性白细胞增高和脾大;

2.治疗不能控制的持续性血小板增多(×10^9/L);

3.治疗无关的血小板持续性减低(×10^9/L);

4.外周血和(或)骨髓中原始细胞占10%-19%

5.外周血嗜碱性粒细胞>20%;

6.细胞遗传学显示有克隆演变。

满足以上任意两项即可。

CML加速期血片

CML加速期骨髓片

三、CML急变期

1.血象或骨髓象中原始细胞≥20%或有髓外原始细胞浸润。约70%患者原始细胞为髓系,20%-30%患者为淋巴系。

2.髓外浸润:常见部位是皮肤、淋巴结、脾、骨骼、或中枢神经系统

3.骨髓活检显示原始细胞局灶性大量聚集,即使其余部位骨髓活检显示为慢性期,仍可诊断为急变期。

满足以上任意一项即可。

Part.4

慢粒的治疗

1.药物治疗:伊马替尼(亦称格列卫)是慢粒慢性期首选药物,近年来,二代酪氨酸激酶抑制剂也被广泛用于慢粒治疗,包括尼罗替尼和达沙替尼等。这类药物治疗需要非常好的依从性配合,如果患者不能坚持足量服用,通常会导致疾病恶化和基因突变。如果坚持足量规范化治疗,绝大多数患者获得长期稳定生存,少数患者甚至可以停止用药而获得接近于治愈的效果。

2.手术治疗:异基因造血干细胞移植(Allo-SCT),一种可以使疾病得到治愈的手段,一般考虑应用于靶向药物治疗失败者。

3.其他治疗:采用血细胞分离机可除去大量白细胞,减少体内白细胞数量,在疾病早期或者特殊情况下(如妊娠)时可以考虑。

注:摘录于百科名医中段明辉作。

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格列卫,有效成分为伊马替尼(Imatinib),为苯氨嘧啶(phenylaminopyrimidine)衍生物,化学名为(4一[(4一甲基一1一哌嗪)甲基]一N一[4一甲基一3一{(4一(3-吡啶)2一嘧啶)}氨基]苯基)苯胺,合成于年,系一特异性的强效、高效酪氨酸激酶抑制剂(tymsinekinasesmhibitom,TKI),或称信号转导抑制剂(sigrdtran,sductioninhibitors,STI),其适应证为慢性粒细胞白血病(CML)加速期、急变期和慢性期干扰素耐药的患者。

伊马替尼是第一种通过“理性药物设计(Rationaldrugdesign)”的方法设计出来的药物(即先找到靶点,再根据靶点设计药物),在医学史上具有里程碑式的意义。

指导老师

丁爽,医学硕士,副主任医师。主要从事临床基础检验和临床血液学检验。近年来发表文章十余篇,其中SCI两篇。曾获得徐州市科技进步奖、一等奖、三等奖等若干奖项。

课后习题

1.CML可见

A.周围血中幼稚细胞、原始细胞0.15

B.周围血中有较多幼稚细胞伴嗜酸、嗜碱性粒细胞增多

C.周围血中幼红细胞、幼粒细胞易见,骨髓呈现"干抽"

D.周围血中出现较多异型淋巴细胞

E.周围血中易见盔形细胞、小球形细胞及破碎红细胞

2.慢性粒细胞性白血病

A骨髓细胞内常见Auer小体

B中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高

CPH染色体阳性

D糖原染色阳性

E非特异性酯酶(+),可被氟化钠抑

3.CML慢性期外周血和骨髓中原始细胞的特征是

A.原粒细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≤10%

B.原粒细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)10%

C.原粒细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≥20%

D.原淋+幼淋≥20%

E.原单+幼单≥20%

4.CML加速期

A.外周血嗜碱性粒细胞20%

B.经飞沫传播

C.确诊依靠骨髓细胞学检查

D.经血传播

E.单核-吞噬细胞良性增生性疾病

5.慢性粒细胞白血病

A.NAP强阳性

B.t(9:22)(q34:qll)

C.PAS阳性

D.过氧化物酶阳性

E.非特异性酯酶阳性,能被NaF抑制

长按







































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